Έντυπο καταχώρησης πληροφορίας για θέματα Ναρκωτικών

Περιγραφή Καταγγελίας /Πληροφορίας*: Καταχώρηση οποιονδήποτε στοιχείων που αφορούν τον/τους ύποπτο/ους π.χ. ονοματεπώνυμο, τηλέφωνο, διεύθυνση, κ.α.

Όνομα Πληροφοριοδότη:

Επώνυμο Πληροφοριοδότη:

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας Πληροφοριοδότη:

Χώρα Έκδοσης Δελτίου Ταυτότητας Πληροφοριοδότη:

Αριθμός Εγγραφής Αλλοδαπού Πληροφοριοδότη:

Αριθμός Διαβατηρίου Πληροφοριοδότη:

Χώρα Έκδοσης Διαβατηρίου Πληροφοριοδότη:

Τηλέφωνο Επικοινωνίας Πληροφοριοδότη:

Ηλεκτρονική Διεύθυνση (email) Πληροφοριοδότη:

(*) ΤΑ ΠΕΔΙΑ ΜΕ ΑΣΤΕΡΙΣΚΟ ΕΙΝΑΙ ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΑ ΕΝΩ ΤΑ ΥΠΟΛΟΙΠΑ ΠΕΔΙΑ ΧΩΡΙΣ ΑΣΤΕΡΙΣΚΟ (*) ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΑΙΡΕΤΙΚΑ

Πληκτρολογήστε τα γράμματα που βλέπετε πιο πάνω: